ماجرای تایید دارو‌های خاص در مشهد

انسیه شهرکی | شهرآرانیوز، نمی‌دانم تا به حال سر و کارتان به معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی برای تأیید نسخه دارو یا ارائه مدارک و اسناد پزشکی برای رؤیت پزشک معتمد افتاده است یا نه؟

شاید باورش سخت باشد، اما واقعا گاهی دردسر‌های اداری تأیید دارو و فرایند درمان بر سختی بیماری می‌چربد و مریض یا همراهش را سرگردان می‌کند. مراجعه کننده‌ها می‌مانند که برای تأیید دارویشان و گرفتن تأییدیه از پزشک معتمد چه راهی را بروند تا نتیجه بگیرند. آنچه می‌خوانید بازدید سرزده از بخش تأیید دارو و درمان معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی و درددل بیماران با صفحه صدای مردم است.

به محض ورود به سالن طبقه همکف اداری معاونت درمان، اولین قاب، ازدحام جمعیت کوچک و بزرگ و پیر و جوان پشت در اتاق پزشک معتمد و باجه‌های تأیید داروست. صندلی‌ها پر است. تعدادی ایستاده منتظرند تا نوبتشان برسد.

از زنده بودن پشیمانیم

در چهره بیشتر آدم‌های اینجا، کلافگی و بی حوصلگی پیداست. یکی از آن‌ها سارا استادی، شهروند قوچانی است که یک گوشه سالن روی صندلی کز کرده است. پرونده پزشکی مادرش را در پوشه پلاستیکی مندرس سبزرنگی گذاشته تا نوبتش برسد. می‌گوید: دو هفته است پیگیر تأیید دارو‌های مادرم هستم. درد سرطان او را بیست سال پیرتر و نحیف‌تر کرده است.

با حالت ناامیدی ادامه می‌دهد: این طور جا‌ها باید ما را بیشتر درک و کاغذبازی را تعطیل کنند، اما تا این برگه‌ها را تأیید کنند جانمان را به لبمان می‌رسانند. من را این قدر این اداره و آن اداره فرستاده اند که از زنده بودنم پشیمان می‌شوم.

از او می‌پرسم: گیر کار کجاست؟ پاسخ می‌دهد: به خدا نمی‌دانم. اشک در چشمانش جمع می‌شود.

پسر شما بیمار خاص نیست!

از لابه لای جمعیت سرو صدای مردی که انگار مدت زیادی است زخم‌‎خورده آمد و شد به معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی است، به گوش می‌رسد. نسخه‌ها را با عصبانیت داخل کیسه‌ای پلاستیکی که در دست دارد می‌چپاند و‌ می‌گوید: برای هر نسخه هزار بار این طرف و آن طرف رفتم. دست آخر هم می‌گویند پسرتان خوب شده است و دفترچه بیمار خاص دیالیزی نمی‌دهند و تحت پوشش نیست؟

داروی اختلال رشدی که تأیید نشد

کمی آن طرف‌تر زن و مرد میان سالی کنار دیوار با پسر خردسالشان ایستاده اند و از تأیید نشدن داروی فرزندشان، حسابی کلافه اند. محمد محبی، چند روزی است که کار و زندگی اش را در شهرستان تایباد رها کرده است و با دستور پزشک فوق تخصص غدد، نزد پزشک معتمد سازمان تأمین اجتماعی آمده تا دارو‌های هورمونی پسرش را تأیید کند.‌

می‌گوید: پسرم از کودکی دچار اختلال رشد بوده است و هر چند وقت یک بار باید آمپول پانصدو شصت هزار تومانی تزریق کند.

نکته عجیب ماجرای این پدر کشاورز، قطع شدن سهمیه داروی پسرش است. او در ادامه توضیح می‌دهد: دو سالی است که بیمه هزینه این دارو را‌ می‌پردازد، اما یک باره به ما اعلام کرد، دیگر آن را‌ نمی‌پردازد. پسر من که همان پسر است. در وضعیت جسمی او که تغییری ایجاد نشده است. منِ کارگر از کجا بیاورم هزینه دوا و درمان این بچه و آمپول‌های گران قیمتش را بدهم؟

آمپول ۹ میلیون تومانی برای پیشگیری از خون ریزی چشم

چند وقت است که چشم شوهر پنجاه ساله اش دچار خون ریزی داخلی شده است و پزشکان بیمارستان آمپول ۹ میلیون تومانی را برایش تجویز کرده اند.

چشم امیدش به بیمه است که صددرصد هزینه این دارو را تأیید کند. خواسته اش را این طور در میان می‌گذارد: بیماری مشخص است. از طرفی قرار است در بیمارستان این دارو برای او تزریق شود. چرا ۳۰ درصد هزینه آن را همسرم که این روز‌ها به خاطر شرایطش خانه نشین شده، باید بپردازد؟

قصه پرغصه تأیید چندباره دارو

محبوبه کریم زاده دو ماه پیش برای معاینه پزشک معتمد مراجعه کرده است. با توجه به روند درمان با تشخیص پزشک، دارو‌های او تغییر کرده است. این شهروند می‌گوید: خیال می‌کردم یک بار که تشکیل پرونده داده ام، کافی است، اما اینکه دوباره باید همان رفت و برگشت‌ها را برای تأیید دوباره داروهایم داشته باشم، اعصابم را به هم می‌ریزد. چرا همین را سیستمی‌ نمی‌کنند تا بیماران این قدر معطل نشود؟

پیشگیری از سوء استفاده‌های احتمالی سودجویان

آنچه را دیده و شنیده ایم بی کم و کاست با رئیس اداره رسیدگی به اسناد سرپایی و بستری معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی درمیان می‌گذاریم. از گلایه‌های مراجعه کنندگان و ازدحام جمعیت پشت در اتاق پزشکان معتمد و باجه‌های تأیید دارو گفته تا پاسخ‌های نصفه نیمه متصدیان تأیید دارو به ارباب رجوع ها.

بهزاد خلیل زاده با اشاره به اینکه از شفافیت استقبال می‌کند، می‌گوید: پیرامون شفاف سازی حاضریم با کد ملی همین افرادی که به وضعیت موجود انتقاد داشته اند و با حضور رسانه موارد مطرح شده را رسیدگی کنیم.

رئیس اداره رسیدگی به اسناد سرپایی و بستری معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی در ادامه بیان می‌کند: برای پیشگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی برخی افراد سودجو و طبق دستورالعمل‌های سازمانی ابلاغ شده وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه، دارو و درمان بیماران را تأیید یا رد می‌کنیم؛ بنابراین به هیچ وجه تمایل نداریم بیمار یا همراه او دست خالی یا ناامیدانه این جا را ترک کنند.

او با تاکید بر اینکه نمی‌توانیم خارج از ضوابط تعریف شده با بیمار رفتار کنیم، بیان می‌کند: تأیید دارو و درمان بر اساس پاسخ آزمایش‌ها و مدارک و مستندات بیمار است که باید تکمیل باشد.

در ادامه حتما بخوانید راه‌اندازی ۲۰۰ داروخانه طی ۳ سال در مشهد | چرا با وجود گلایه از ورشکستگی، هنوز هم داروخانه جدید تاسیس می‌شود؟

استعلام الکترونیکی پاسخ آزمایش

رئیس اداره رسیدگی به اسناد سرپایی و بستری معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی استان می‌گوید: اگر پرونده بیمار نقص علمی (نظیر تداخلات دارویی) و محتوایی داشته باشد با پزشک او در ارتباط هستیم و علت تجویز دارو یا درمان را دقیق‌تر جویا می‌شویم تا در حق بیمار اجحاف نشود یا حتی در مواردی بیمار فراموش می‌کند نتایج آزمایش یا پاتولوژی اش را همراه خود بیاورد.  گاهی در چنین مواقعی به صورت سیستمی و الکترونیکی نتیجه را از آزمایشگاه موردنظر استعلام می‌گیریم.

او در پاسخ به پدری که اصرار دارد برای پسر دیالیزی اش، دفترچه بیماری خاص صادر شود، می‌گوید: بیمه تأمین اجتماعی برای بیمارانی نظیر هموفیلی ها، دیالیزی‌ها و تالاسمی‌ها و دیگر موارد دفترچه بیماران خاص صادر می‌کند، اما آزمایش‌های این بیمار موردنظر شهرستانی، نشان می‌داد که بیماری اش، مزمن نیست. ما برای دیالیزی‌های مزمن دفترچه بیماران خاص صادر می‌کنیم.
با این همه و برای اطمینان بیشتر با پزشک معالج او تماس گرفتیم که پزشک به صراحت گفت بیمار به دیالیز نیاز ندارد. در این حالت، وقتی نتایج آزمایش و پزشک هر دو پایان بیماری را اعلام کرده اند ما نمی‌توانیم دفترچه بیمار خاص صادر کنیم.

پرداخت طبق تعرفه دولتی

اینکه سازمان بیمه گر چه تعهداتی به بیمه پرداز دارد، بخش دیگری از صحبت‌های خلیل زاده است: پرداخت‌های سازمان تأمین اجتماعی به عنوان سازمان بیمه گر بر اساس تعرفه دولتی است و اگر فرد در بخش دولتی بستری شود، ۹۰ درصد هزینه‌ها و در بعضی جا‌ها صددرصد آن پرداخت می‌شود و اگر همین بیمار بیش از ۶۵ سال سن داشته باشد شامل حمایت مالی کامل بیمه می‌شود.

تهیه لوازم ضروری بیمار از سوی بیمارستان هم از دیگر وظایف بیمارستان‌های دولتی است که رئیس اداره رسیدگی به اسناد سرپایی و بستری معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی استان در مورد آن توضیح می‌دهد: هیچ‌کدام از بیمارستان‌های دولتی نباید بیمار را برای تهیه لوازم و وسایل درمانی ضروری به بیرون از بیمارستان هدایت کنند. در مواردی که ناگزیر همراه بیمار یا خود بیمار به بیرون بیمارستان برای تهیه این لوازم مراجعه کنند اگر آن وسیله در تعهد بیمه باشد، تحت عنوان خسارت متفرقه حداکثر در مدت یک ماه هزینه آن را پرداخت می‌کنیم. اگر وسایل درمانی مورد نیاز در تعهد بیمه نباشد، اما ضرورت داشته باشد به اسم غیرشمول تا سقف ۲۲ میلیون تومان را به بیمه پرداز‌ می‌پردازیم.

تحت پوشش قراردادن ۱۰۷ بیماری صعب العلاج

بخش دیگر کمک‌های سازمان تأمین اجتماعی مربوط به صندوق بیماران صعب العلاج است که دستورالعمل مفصلی دارد. خلیل زاده می‌گوید: این صندوق ۱۰۷ بیماری را مشمول حمایت‌های مالی قرار داده است و تا ۵۰ میلیون تومان می‌توانیم به هر مددجو کمک کنیم.

دارو‌های تقویتی بخش دیگر صحبت‌های این پزشک مسئول در سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی است. درباره اینکه چرا برخی بیمه‌ها آن را‌ می‌پذیرند و تعدادی هم آزاد با بیمار حساب می‌کنند توضیح می‌دهد: بعضی بیمه‌های تکمیلی دارو‌های تقویتی را‌ می‌پذیرند و برخی نمی‌پذیرند.

آمار پرونده‌های بیماران شیمی درمانی هم جزو پرمخاطب‌های قسمت تأیید دارو و درمان است. آن طور که خلیل زاده می‌گوید: اگر مدارک و پرونده بیماران سرطانی کامل باشد، بیش از ۹۰ درصد داروهایشان در تعهد بیمه است و تأیید داروی این افراد زمان بر نیست.

تشکیل کارگروه پاسخگویی به ارباب رجوع

مجید رحیمی نمین، مسئول امور رسیدگی به صورت حساب داروخانه‌های سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی است. او نیز یکی از علت‌های ازدحام جمعیت و مراجعه روزانه بیش از سیصدنفر را ناآگاهی برخی بیماران می‌داند.

مسئول امور رسیدگی به صورت حساب داروخانه‌های سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی می‌افزاید: یکی دیگر از دلایل سرگردانی بیمه شده ها، مدارک ناقصی است که صرف تجویز اولیه پزشک، این حق را برای خود قائل می‌شوند، دارو را قطعی دریافت کنند.

یکی از دلایل دیگر این شلوغی را رحیمی نمین، دستورالعملی می‌داند که دولت برای نشان دارکردن بیماران خاص و صعب العلاج به سازمان‌های بیمه گر ابلاغ کرده است.

رحیمی نمین در ادامه از تشکیل کارگروهی خبر می‌دهد تا وضعیت ازدحام جمعیت مراجعه کننده‌ها را سر و سامان دهد: ما خودمان علاقه داریم اینجا خلوت‌تر شود، چرا که استیصال بیمار و هزینه‌هایی را که انجام می‌دهد می‌بینیم؛ بنابراین دنبال این هستیم تا مشکل بیمار را رفع و فرایند پاسخ دهی را تسهیل کنیم.

جانمایی میز خدمت که پاسخ‌گوی ارباب رجوع‌ها باشد از دیگر راهکار‌هایی است که حتما آن را بعد از برنامه ریزی دقیق، اجرا می‌کنیم. تمرکززدایی و برون سپاری برخی کار‌ها به واحد‌های تابعه از دیگر برنامه‌های ماست.

مسئول امور رسیدگی به صورت حساب داروخانه‌های سازمان تأمین اجتماعی استان نیز سخت گیری‌ها برای تأیید دارو را به سبب پیشگیری از قاچاق دارو و سوء استفاده‌های افراد سودجو می‌داند و ابراز‌ می‌دارد: گاهی برخی افراد با تهیه دارو به نرخ دولتی آن را در بازار آزاد چند برابر قیمت به فروش می‌رسانند، به عنوان مثال سال گذشته یک بیمار ۱۵۰۰ عدد آنتی بیوتیک را در بازار آزاد فروخت.

پاسخ گویی در تعطیلات

رحیمی نمین با اشاره به اینکه پیش بینی کرده ایم که در ایام تعطیل کارشناس تأیید دارو پاسخ گوی ارباب رجوع‌ها باشد، درمورد تأیید دوباره برخی دارو‌ها و درمان نیز می‌گوید: اگر در مسیر درمان، داروی بیمار خاص تغییر کند، داروی جدید باید تأییدیه دوباره بیمه را دریافت کند.

او در زمینه بیماری که داروی رشد فرزندش تأیید نشده است، می‌گوید: هورمون رشد و دارو‌های آن دستورالعملی دارد و گاه با اینکه پزشک نسخه می‌نویسد، اما بیمه تأیید نمی‌کند چراکه طبق نتایج آزمایش ها، فرد رشد طبیعی دارد و ممکن است بر اثر عامل وراثت، کوتاه قد باشد و اگر بخواهیم در رشد او اختلال ایجاد کنیم دستورالعمل‌های بیمه همراهی نمی‌کند.

حدود ۲۰ شکایت ثبت شده است

رئیس اداره بازرسی و رسیدگی به شکایات سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی هم آماری از شکایت‌ها به این بخش سازمان از سوی بیماران ارائه می‌دهد و‌ می‌گوید: بیشتر شکایت‌ها در حوزه درمان بیمارستان‌های عمومی و مواردی همچون نرسیدن نوبت پزشک یا سوء برخورد با بیمار است که از ابتدای امسال حدود بیست نفر در سامانه، شکایتشان را ثبت کردند.

اسماعیل زاده با اشاره به اینکه بسیاری نمی‌دانند چطور گلایه شان را ثبت کنند، می‌گوید: سامانه ۱۴۲۰ پاسخ گوی شکایت‌های بیماران است.